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Accident
C’est un évènement qui est tout à la fois :

  • soudain et imprévu
  • extérieur à la victime et à la chose endommagée
  • la cause de dommages matériels et corporels.

Adhérent
Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention (par exemple de couverture maladie complémentaire) régie par le Code de la Mutualité.

Aide à la mutualisation
Il s’agit d’une aide financière au paiement d’une cotisation ou d’une prime pour une couverture maladie complémentaire. Le montant de cette aide varie de 100 € à 400 € selon l’âge du bénéficiaire.
Ce dispositif est prévu pour les personnes dont les ressources sont supérieures, dans la limite de 20 %, au plafond fixé pour l’attribution de la CMU complémentaire.
Pour en bénéficier, il convient de déposer un dossier de demande auprès de sa caisse d’Assurance maladie.

Arthrum voir Synvisc

Assuré Social
Personne affiliée à un régime Obligatoire d’Assurance Maladie et bénéficiant ainsi d’une couverture sociale de base.
L’assuré social possède son propre numéro de sécurité sociale et détient une carte sur laquelle sont inscrits ses ayants droit.

Auxiliaires Médicaux
Ce terme regroupe les professionnels de santé suivants : les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues et les pédicures.

Ayant Droit
Est ayant droit le membre de la famille (conjoint ou concubin qui ne travaille pas, enfant jusqu’à 18 ans, ascendant à charge…) qui n’est pas assuré social à titre personnel. Il ne possède pas de numéro de sécurité sociale et bénéficie des prestations de l’assurance maladie par son lien avec l’assuré.



Base de remboursement du régime obligatoire voir tarif de convention

Bénéficiaire
Toute personne qui bénéficie des prestations en tant qu’adhérent ou ayant droit.
Pour les contrats de prévoyance, c’est la personne physique ou morale au profit de laquelle, l’assurance a été contractée. Le bénéficiaire recevra l’indemnité due par l’assureur en cas de réalisation du risque assuré.



Caisse d’Assurance Maladie (CPAM)
Chaque assuré social du régime général dépend d’une CPAM. En principe celle-ci se situe dans le département du lieu d’habitation. Il peut y avoir plusieurs CPAM par département. En cas de déménagement, l’adhérent doit communiquer les références de sa nouvelle CPAM à Micom en envoyant la photocopie de sa nouvelle carte d’assuré social. Chaque CPAM  est identifiée par un numéro de 3 chiffres, les 2 premiers pour le département et le troisième pour le rang de la CPAM dans le département.

Carte Vitale
La carte vitale est votre carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’assurance maladie. Dite aussi « carte à puce », elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins par télétransmission. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la lire.

Certificat de radiation
Document établi par le précédent organisme de complémentaire santé suite à la résiliation du contrat permettant lors de l’adhésion à Micom Santé d’éviter les délais d’attente (délai de carence, stages).

Chambre particulière
L’adhérent peut demander à être seul dans sa chambre lors de l’hospitalisation. Le coût de cette chambre particulière dépend de chaque établissement et n’est pas souvent remboursé par la caisse d’assurance maladie. Sauf pour l’option 1, Micom Santé prend en charge tout ou partie du supplément.

Chirurgie oculaire
Micom intègre dans la garantie optique, les 2 techniques d’interventions chirurgicales les plus récentes concernant la myopie. Excimer permet de traiter les myopies jusqu’à 6 dioptries et Lasik 10 dioptries.

Code de la Mutualité
Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant « mutualiste ». Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de « mutuelles » que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d’assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances, sociétés commerciales qui ont pour but la recherche du profit.

Complémentaire Santé
Garantie venant compléter les prestations du régime obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Conditions générales
Ce sont les règles qui régissent dans le cas général votre contrat.

Contrat de groupe ou collectif
Contrat souscrit par une personne morale (entreprise, association, organisation professionnelle) ou un chef d’entreprise, en vue de l’adhésion d’un ensemble de personnes répondant à des conditions définies au contrat et ayant un lien de même nature avec le souscripteur.
Il peut s’agir d’un :

  • contrat à adhésion obligatoire pour tous les membres du groupe,
  • contrat à adhésion facultative pour tous les membres du groupe.

Contrat responsable
C’est un contrat complémentaire santé qui respecte les règles suivantes (fixées par décret) :

  • dans tous les cas : non prise en charge de la contribution forfaitaire de 1 €,
  • dans le cadre du non-respect du parcours de soins :
        • non prise en charge des dépassements d’honoraires à hauteur de 7 €
        • non prise en charge de la diminution du taux de remboursement du régime obligatoire (10%)
  • dans le cadre du respect du parcours de soins (consulter en 1er son médecin traitant), une obligation de prise en charge minimum pour certains actes :
      • ticket modérateur pour toutes les consultations et actes médicaux
      • au moins 35% des actes d’analyse et de laboratoire
      • remboursement à hauteur de 95% des médicaments « vignettes  blanches ».

Le contrat responsable permet de bénéficier de l’aide à la mutualisation et garantit une bonne prise en charge dans le cadre du parcours de soins.
Toutes les options Micom Frais de Soins de Santé répondent aux critères des contrats responsables.

Cotisation
Somme en euros versée à la mutuelle et affectée à la couverture des prestations que Micom vous garantit. La cotisation est annuelle mais le paiement peut être fractionné au mois ou au trimestre sans frais.

CMU (couverture maladie universelle)
Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la couverture maladie universelle permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière de bénéficier de la Sécurité Sociale pour ses dépenses de santé.
La CMU offre aussi une complémentaire santé gratuite pour les personnes dont les revenus sont les plus faibles.



Date d’effet
Date à partir de laquelle les garanties d’un contrat produisent leur effet. Pour Micom Santé, c’est le 1er jour du mois qui suit l’adhésion.

Délai d’attente ou de carence
Ce terme désigne le délai de carence éventuel pendant lequel l’adhérent règle des cotisations sans pouvoir percevoir de prestations. Il peut varier suivant les risques (3 à 10 mois).

Décompte
Etat détaillé des prestations servies envoyé systématiquement  si le montant des remboursements est supérieur à 15 euros ou à la fin du mois si les montants sont inférieurs à 15 euros.

Dépassements d’honoraires
Différence entre le tarif conventionnel retenu par la Sécurité Sociale et les honoraires perçus par le praticien.



Forfait
Les prestations exprimées en forfait représentent la somme maximum remboursée par Micom Santé.
Ces montants sont exprimés en euros, par bénéficiaire et par année civile, ils sont limités aux frais réels.

Forfait d’1 euro
Depuis le 1er janvier 2005, une contribution d’1 euro reste à la charge de l’assuré sur tous les actes médicaux ou acte de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l’assurance maladie et ne peut pas être prise en charge par la mutuelle. Sont exemptés de ce forfait, les moins de 16 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l’aide médicale de l’Etat.

Forfait Journalier Hospitalier
Le forfait hospitalier représente les frais quotidiens d’hébergement et d’entretien pendant une hospitalisation, il n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Le 1er janvier 2006, il a été augmenté de 1 euro, il passera de 15 à 16 euros en 2007.
Toutes les options Micom régime général prennent en charge le forfait journalier hospitalier.

Frais d’accompagnant
Un adhérent peut accompagner son enfant  lors d’une hospitalisation et dormir dans sa chambre. Le coût du lit accompagnant et les frais de repas restent à sa charge. A partir des options 2 et M, Micom Santé prend en charge tout ou partie de ces frais.

Frais réels
Dépense réellement facturée par le professionnel de santé.



Garantie
Ensemble des prestations auxquelles donne droit l’adhésion. Les garanties différent entre elles par la nature des prestations servies ainsi que par leur niveau.



Haute Autorité de la Santé
La Haute Autorité de Santé a été créée dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Cet organisme public indépendant à caractère scientifique est chargé d’évaluer l’utilité médicale de l’ensemble des actes, prestations, pris en charge par l’assurance maladie. Il met en œuvre la certification des établissements de santé. Il doit également promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins après des professionnels de santé et du grand public.

Honoraires médicaux
Rémunération d’un professionnel de santé.

Hors Parcours de soins
Lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou lorsque vous n’avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d’assurance maladie obligatoire, vous êtes hors parcours de soins. Vos remboursements sont diminués.



Incapacité
C’est l’impossibilité totale d’exercer de manière temporaire ou définitive toute activité.

Invalidité
C’est l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale gênant l’accomplissement des actes ordinaires de la vie quotidienne. Permanente, totale ou partielle, elle s’apprécie suivant un taux.

Indemnités Journalières Hospitalisation
Indemnité versée pour vous aider lors d’une hospitalisation à couvrir tous vos frais imprévus et non remboursés : télévision, téléphone, frais de transport…Micom vous propose cette garantie avec Tranquillité Hospitalière.



Médecin conventionné secteur 1
Les médecins qui exercent en secteur 1 sont conventionnés : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d’une convention avec la Sécurité Sociale.
Exemple : pour un médecin généraliste, le tarif de convention est de 21 euros à partir du 1er août 2006.

Médecin conventionné secteur 2 (honoraires libres)
Les médecins qui exercent en secteur 2 fixent eux-mêmes leurs tarifs : ils sont conventionnés honoraires libres. La sécurité sociale rembourse le prix de la consultation sur la base du tarif du secteur 1.
On parle de médecin pratiquant des dépassements d’honoraires.

Médecin Correspondant
Il s’agit d’un médecin vers lequel vous oriente votre médecin traitant (le plus souvent un spécialiste) dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Médecin Traitant
Il s’agit du médecin que vous avez désigné à la Sécurité sociale. Pour tout problème de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous le consultez en premier.

Médicament générique
Un médicament générique est l’exacte copie d’un médicament « de marque » dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes produits actifs au même dosage et répond aux mêmes exigences de qualité et de sécurité. Tout aussi efficace que le médicament d’origine, le médicament générique est vendu 30 à 40% moins cher.

Mutuelle Santé
Organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité, qui favorise l’accès aux soins pour tous sans distinction d’âge ou de situation sociale.



NOEMIE
Littéralement : Norme Ouverte d’Echange entre le régime d’assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs. Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la mutuelle.



Orthodontie
L’orthopédie dento-faciale, ou orthodontie, est une spécialité de la dentisterie ayant pour but de replacer les dents ou les mâchoires dans des positions harmonieuses et fonctionnelles.

Ostéodensitométrie
Examen de dépistage pour mesurer la densité osseuse. Il permet de prévenir l’ostéoporose, une maladie qui fragilise les os et augmente le risque de fracture, en particulier chez la femme lors de la ménopause.



Parcours de soins coordonnés
Suivre le parcours de soins coordonnés, c’est consulter son médecin traitant en premier. Il vous orientera si besoin vers un médecin correspondant.

Petit appareillage
Le remboursement des frais d’appareillage se fait sur présentation de la prescription médicale, seuls les appareils inscrits au tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) sont remboursables sur la base d’un tarif de responsabilité. Pour certains appareils, les prix sont libres, le fournisseur doit indiquer le montant restant à la charge de l’assuré.
La sécurité sociale rembourse à 65% (90% pour Alsace Moselle) sur la base du TIPS pour le petit appareillage appelé aussi « orthèses » : bas à varices, semelles orthopédiques, matériels pour traitement à domicile, bandes herniaires, ceintures médicochirurgicales, corsets orthopédiques, colliers cervicaux…
Micom règle en plus 33% de la différence entre le montant total payé et le tarif de responsabilité pour le petit appareillage prescrit médicalement et accepté par le régime obligatoire.

Prise en charge
Tout document remis par votre mutuelle qui autorise le tiers payant.
La carte Micom tient lieu de prise en charge pour le ticket modérateur en pharmacie, laboratoires et cabinets de radiologie.
Pour les frais plus lourds, prothèses dentaires ou lunettes, une prise en charge peut être demandée par courrier, téléphone ou fax auprès du service gestion ou du serveur IMOTEP. L’adhérent règle seulement ce qui reste à charge après le remboursement de la sécurité sociale et de Micom.
Pour une hospitalisation prévue, la prise en charge peut être demandée 15 jours avant et sera directement adressée à l’établissement concerné.
Si votre hospitalisation n’est pas prévue, il suffit de présenter votre carte d’adhérent aux admissions.



Régime obligatoire
Système de protection sociale auquel une personne est obligatoirement affiliée de part son activité présente ou passée (salarié, professionnel indépendant, retraité…) ou sa situation (étudiant, apprenti…). Communément appelé « sécurité sociale », il intervient obligatoirement avant la mutuelle pour rembourser une part des frais de santé.
Régime général : régime appliqué à la plupart des salariés
Régime minier : régime appliqué aux mineurs
Régime des Travailleurs Non Salariés
Régime Local (Alsace Moselle)
Régimes spéciaux (ex centres ministériels)
Régimes étudiants (MNEF, SMEREP…)

Reste à charge
C’est la part de dépense de l’adhérent qui n’est prise en charge ni par la sécurité sociale ni par sa mutuelle.



SSM
Société de secours minière : c’est l’équivalent d’une CPAM pour le régime minier. Une SSM gère les dossiers de sécurité sociale pour les mineurs.

Stage voir délai d’attente

Synvisc / Arthrum
Traitements contre l’arthrose.



Tarif de convention ou base de remboursement du Régime Obligatoire
Tarif appliqué par la sécurité sociale à chaque acte médical et qui a fait l’objet d’une convention avec les professionnels de santé (exemple pour les médecins généralistes le tarif de convention est de 21 €).

Tarif de responsabilité
Tarif de Convention : pour un praticien conventionné,
Tarif d'autorité : pour un praticien non conventionné.

Télétransmission
Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la sécurité sociale et la mutuelle.

Ticket modérateur
Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la sécurité sociale.

Tiers payant
Opération qui permet la dispense totale ou partielle des frais. C’est la mutuelle qui règle directement le professionnel de santé ayant signé un accord ou une convention de tiers payant avec la mutuelle.